腎海探驪論壇(第6期) 腎性高血壓的中西醫結合診斷與治療

腎海探驪論壇(第6期)

腎性高血壓的中西醫結合診斷與治療

腎性高血壓是最常見的繼發性高血壓,心腦血管併發症發生率高,是慢性腎臟病發展到終末期腎病的獨立危險因素。西醫降壓藥物對部分腎性高血壓患者的臨牀療效不盡如人意,而中醫藥治療腎性高血壓的文獻報道甚少,如何通過中醫辨證論治以提升西醫降壓藥物的臨牀療效,減少降壓藥的運用種類與劑量,是中西醫應對腎性高血壓值得探究的問題。本期論壇特邀請中國人民解放軍總醫院謝院生教授,廣東省中醫院毛煒教授,南京中醫藥大學郭立中教授和北京中醫藥大學東直門醫院劉玉寧教授、周靜威教授、劉偉敬教授等腎臟病領域專家,針對中醫藥治療腎性高血壓提出了治療思路和方法。

1.腎性高血壓的診斷及鑑別診斷:

謝院生教授圍繞腎性高血壓提出需關注以下三個方面:(1)血壓的形成及影響因素:血壓是指血管內血液對血管壁的側壓力,不同血

管形成壓力各不相同,臨牀上以肱動脈血壓代表動脈血壓。影響血壓

的因素主要有兩個方面,心輸出量和血管外周阻力。平動脈壓=心輸出量×血管外周阻力,心輸出量越高和(或)血管外周阻力越高,

則血壓越高。影響心輸出量的因素包括血容量和心率。血容量增大則易導致血壓升高。在一定範圍內,心率加快可增加心輸出量。血管阻力是指血液在血管內流動時所遇到的阻力,血管收縮時阻力增大,從而導致血壓升高。影響血管收縮的因素主要為以下幾個方面:①精神緊張、交感神經活動亢進等原因引起兒茶酚胺類物質分泌增多,導致血管收縮。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活化,使血管緊張素II(Ang II)生成增多,產生縮血管效應,血管阻力增加。③血管平滑肌細胞膜離子轉運異常。通過膜通道轉運至細胞內的鈣離子增多會導致膜電位降低,從而激活平滑肌細胞發生興奮-收縮耦聯,引起血管收縮。④內皮素(ET-1)增多,或一氧化氮(NO)、前列環素(PGI-2)、緩激肽(BK)等舒張血管物質減少也可以使血壓升高。(2)高血壓的診斷標準:2017年美國心臟學會(AHA)及美國心臟病協會(ACC)將高血壓標準修正為≥130/80mmHg,而我國目前仍使用≥140/90mmHg的高血壓標準。在臨牀中,應當充分考慮年齡、性別、妊娠等因素對血壓的影響,例如青少年與老年人高血壓的判斷標準不能一概而論,因此在診斷高血壓時應該注意因人而異。(3)腎性高血壓的概念及鑑別診斷:高血壓按照發病原因不同可分為原發性和繼發性高血壓,腎性高血壓是繼發性高血壓最常見的類型。按發病原因,通常分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓。腎實質性高血壓是由腎炎、腎功能不全等腎實質病變所致,腎血管性高血壓是由單側或雙側腎動脈狹窄所引起。腎性高血壓應注意與其他繼發性高血壓相鑑別。內分泌性高血壓,常見於原發性醛固酮增多症、Cushing綜合徵、嗜鉻細胞瘤等。心血管病變引起的高血壓,如主動脈瓣關閉不全、大動脈炎等。腦血管病變引起的高血壓,如顱腦病變、顱內腫瘤等。其它類型的高血壓,如妊娠高血壓綜合徵、紅細胞增多症、藥物性高血壓等。

2.腎性高血壓的中醫病因病機

毛煒教授認為,腎性高血壓作為一種繼發於慢性腎臟病的疾病,屬於慢性腎臟病的“次生災害”。因此,“次生災害”與慢性腎臟病的病因病機虛、瘀、水濕、濁毒密不可分。由於體內精微物質的匱乏、氣機升降動力失控、三焦和經絡系統的路網壅堵損毀,從而引發“次生災害”。《素問·六節藏象論》言:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”精藏於腎而不無故流失。但當升降出入失常、氣機逆亂,腎封藏之職失司,如《素問•六微旨大論》所言:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。”則引發腎性高血壓,此為病機關鍵。

郭立中教授提出,周仲瑛教授結合多年臨牀經驗和長期思考,將腎性高血壓總結命名為“腎風眩”。《素問.至真要大論篇》言:“諸風掉眩,皆屬於肝”,風眩指肝風上擾所致的頭暈目花,但其病本在腎。外因包括風邪客於上,水濕漬於表,風生水起,水湧風生,而致面浮足腫,血壓升高。內因則為腎病日久,精氣虧耗,水不涵木,內風暗動,下虛高搖,頭昏目花,血壓高而難降。後期若陰傷及陽,可致陰陽兩虛,火不歸元,虛陽浮越,頭目昏眩,步履飄浮,尿頻足冷,甚則陰陽失調,氣血逆亂,氣升血逆,血瘀絡痹,出現胸痹、心痛、偏枯、大厥卒中之變。其病機根據風、濕之邪侵襲上、中、下三焦部位不同而劃分為:肺風濕鬱、脾風濕阻、腎風濁瘀。

周靜威教授強調腎性高血壓晝夜節律特點與子午流注理論相結合,基於臨牀研究發現,在亥時及子時的收縮壓及舒張壓均明顯增高。按照子午流注理論的劃分,此二時辰為手少陽三焦經及足少陽膽經當令。三焦及膽同屬少陽,主通行元氣與水液, 《難經·六十六難》中説“三焦者,元氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑”,《素問·靈蘭祕典論》中提到“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。可見,少陽樞機不利,則會造成氣機運行不暢,從而導致氣化失司,水液不化而停聚體內。

劉偉敬教授認為,腎性高血壓病機以腎精虧虛為本,水不涵木,陰虛陽亢導致肝陽上亢;又因正氣不足,祛邪無力,痰瘀內生,阻滯腎絡,引發腎絡動風,多與濕飲搏結。

劉玉寧教授認為腎性高血壓的病機主要歸為三大方面 ,其一是水邪氾濫,氣機逆亂。常見於腎臟病之肺脾腎虧虛,三焦氣化失常,津液輸布失職,導致水液瀦留,氣機受阻,升降出入紊亂,鬱結之氣挾水上行,逆衝於腦而致眩暈。其二是痰瘀阻絡,絡傷風動。病以腎臟之疾久延不愈,腎虛絡虧,痰濁、瘀血浸淫於絡體、阻滯於絡道,久則息以成積,從而導致絡道狹窄,或有閉塞,以致絡氣鬱滯 ,氣逆上旋則病發眩暈。其中痰濁的形成多由腎絡空虛,風、濕、熱諸邪竄入腎絡,伏藏絡道,阻滯絡津,聚而成痰,或伏邪化火,煎熬津液成痰。或久病耗損、飲食失宜及勞傷太過致使脾腎虧虛,腎虛則水泛成痰,脾虛則濕聚成痰;或情志失調,鬱怒傷肝,思慮傷脾,以致土壅木鬱,三焦失調,水濕不化,邪水停聚,釀生痰濁。瘀血的形成可因邪入腎絡,鬱則化火,火灼腎絡,導致絡體損傷,絡血外溢,凝聚成瘀血;也可因病久傷正,氣虛不足以推血,或陰虛血液粘滯,則血必有瘀;或鬱怒傷肝,肝失疏泄,以致絡氣鬱滯則生瘀。腎性高血壓患者患病日久則痰瘀化積,致絡體失柔,絡壁增厚,絡道狹窄,從而出現腎絡風動的病理改變。臨牀常表現為頭暈目眩、頭脹頭痛、視物模糊、脈弦等症狀。其三為肝氣鬱滯,化火生風。是以久病情志不暢,鬱怒傷肝,肝失條達,氣機鬱滯,化火生風,上擾頭目則致眩暈。如患者宿有絡傷風動證,復為情志所觸,怒動肝火,卒然間肝陽暴張而風動急勁,則可見頭痛欲裂,視物黑矇,肢體抽搐,尿沫增多等惡性高血壓表現。

3.腎性高血壓的中西醫治療

謝院生教授認為,西醫治療腎性高血壓首先應考慮腎素依賴型和(或)容量依賴型,合理使用降壓藥物控制血壓,對心腦腎等重要器官進行保護,以避免發生腦卒中、心肌梗死、腎衰竭等危及生命安全的併發症。而對於繼發性高血壓,應當及時明確病因並積極針對病因進行治療。臨牀常用五大類降壓藥包括:①利尿藥;②α、β受體阻滯劑;③鈣通道阻滯劑(CCB);④血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI);⑤血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)。謝教授結合臨牀多年用藥經驗指出,在排除藥物禁忌證後,腎性高血壓患者當優先考慮使用ACEI或者ARB,而ACEI通過減少Ang II生成和抑制緩激肽降解舒張血管,ACEI易出現乾咳和血管性水腫副作用,ARB阻斷Ang II與AT1受體結合,乾咳和血管性水腫的副作用較少見,臨牀更常用ARB類藥物。ACEI與ARB聯合使用時降壓效果顯著,但存在低血壓、血肌酐增高、高血鉀和腎損傷風險,臨牀上不建議同時使用。保鉀利尿藥螺內酯具有拮抗醛固酮的作用,既可利尿又有一定的降低尿蛋白排泄的作用,常用於合併水腫、蛋白尿的高血壓患者,但腎功能不全者、或同時使用ACEI、ARB和環孢素等免疫抑制劑時,使用螺內酯時應密切觀察血鉀情況。單獨使用ARB效果不佳時,可聯合使用CCB,或選用ARB和CCB複合製劑。年輕人的腎性高血壓,常出現舒張壓高、精神緊張、心率快等表現,臨牀上在ARB/CCB的基礎上配合使用α、β受體阻滯劑如卡維地洛,同時起到降壓與減緩心率的作用。容量依賴型高血壓應當考慮選擇利尿藥。CKD 1-2期者可選用噻嗪類利尿藥,CKD 3-4期者則考慮應用袢利尿劑如呋塞米(排鉀作用強)、托拉塞米(排鉀作用弱)。高血壓危象首選硝普鈉,出現心衰時可配合使用硝酸甘油。妊娠高血壓禁用ACEI和ARB,可選用甲基多巴或拉貝洛爾,避免對胎兒造成不良影響。當高血壓伴有腎功能不全,找到讓血壓、肌酐和尿蛋白保持相對最低狀態的“公約數”,達到既能降低血壓又能保護腎功能的作用,即為理想血壓值。

毛煒教授結合病因病機提出斡旋氣機,調和陰陽,交通上下,通達表裏的治療總則。強調引火歸元方的臨牀運用,陽氣下虛,虛火上炎,榮衞不和,神志不寧者用桂枝加龍骨牡蠣湯;腎陰虧於下,龍火燔於上者用引火湯;真陽衰憊、龍火上奔者用潛陽封髓丹;腎水(陰)虧虛,心火獨亢者用黃連阿膠雞子黃湯;心火獨亢、少陰君火不降者用交泰丸。香藥具有開結散氣之功、芳香滲透之用,不同的香藥其辛散功用之強弱不同,在人體通路的走向亦不同,因此針對不同的病因病機,選用不同的香藥可使氣機恢復正常。毛教授特別指出,中醫的針、灸、導引、按摩等法與中藥相結合,事半功倍。平衡針具有瞬時降壓的效果,取足弓十字中點直刺進針。薄氏腹針,從中脘、下脘,到氣海、關元,可以調節氣機下行,還有頰針、六氣針法等,頗有成效。重視血壓的季節和晝夜變化規律,及時調整用藥劑量和用藥時間。她同時提出將五運六氣理論和選方用藥相結合,如2020年為庚子年,歲金太過,燥氣流行,肝木受邪,同時子午之歲,少陰君火司天,易出現少陰君火不降的情況,在治療過程中多用交泰丸、黃連阿膠雞子黃湯等。關注血壓變化規律與三陰三陽的關係,指導臨牀治療。若晚上睡前血壓偏高,可以運用六氣針法等降少陰君火治療;相反,若中午血壓偏高,可以用柴胡劑降少陽相火進行調理。脊柱相關性因素亦不可忽視,觀察發現,高血壓患者在相應椎體的橫突有結界、條索等反應點,通過鍼灸、按摩、導引等一些中醫方法進行疏通和舒緩,達到一個調節血壓的作用。

郭立中教授認為,疏風祛濕是其主要治法。鑑於“風濕相搏”這一複合病機在腎臟病發病中的病理特性,根據“風能勝濕”,濕從風化的相關性,治療當以疏風祛濕為主法,針對風和濕的衍變轉化,病性的寒熱虛實,臟腑病位的主次,採用相應的方藥。肺風濕鬱,壅阻於上焦者治予疏風宣肺化濕;脾風濕困,內藴中焦者治予疏風運脾燥濕;腎風濕(濁)瘀,壅於下焦者治予疏風瀉腎滲濕,審其寒熱或清或温,辨其虛實,權衡補瀉。《醫方集解》言“巔頂之上,唯風藥可到也”,無論病位在肺在脾還是在腎,基礎方藥中均可用天麻、川芎、白蒺藜、蘇葉、防風、浮萍、蒼耳草、蟬衣、殭蠶、地膚子、漢防己、白朮、豬苓、茯苓、澤瀉等疏風祛濕之品。根據不同兼證再酌情配伍,風寒重加麻黃、桂枝、細辛;風熱重酌加石膏、連翹、桑白皮;兼有上感咽痛配一支黃花、蒲公英、荔枝草、土牛膝;濕熱重酌加黃柏、六月雪、土茯苓;寒濕重酌加蒼朮、厚朴、羌活;尿赤渾濁多沫者加血餘炭、炙刺蝟皮、大黃炭;濕濁上逆酌加半夏、黃連、乾薑、吳萸;下焦濁瘀酌配鬼箭羽、澤蘭、桃仁、大黃;氣虛配黃芪、黨蔘;血虛配當歸、雞血藤、熟地;陰傷酌配生地、玄蔘、北沙蔘、麥冬;陽虛配仙靈脾、菟絲子;寒甚配附子、肉桂。據上可知,從“風濕”治療腎性高血壓,必須在審證求機的理念指導下,注意相關病理因素,臟腑病位,病勢演變,隨症治之,不能執法守方不變。結合臨牀體會,濕是一類病理性代謝產物,與免疫反應致病相關,而疏風祛濕有助於抗變態反應,調節免疫功能。疏風宣肺重在開鬼門,瀉腎祛濕則可潔淨府,表裏上下分消,可奏疏風勝濕“去菀陳莝”之效,為治療腎性高血壓提供一個新的切入點。

劉偉敬教授認為,腎性高血壓治療宜分期辨證論治。對於早期腎性高血壓,風邪內擾者,可用柴胡加龍骨牡蠣湯和解清源;風水相搏者,可用越婢加術湯加減散風利水;肝陽上亢者,可用龍膽瀉肝湯加減平肝潛陽;腎精虧虛,陰不制陽者,可用參芪地黃湯基礎上輔以天麻鈎藤飲加減填精潛陽。對於中期腎性高血壓,劉教授認為此階段中醫治療或可大展身手。瘀血阻滯者可用桃紅四物湯和通竅活血湯加減活血通絡。濁毒內擾者可用半夏白朮天麻湯和二陳湯加減清泄濁毒。腎性高血壓進展到晚期,可見腎精虧虛引起的絡風內動,虛痰瘀久,則攀援成巢,癥積築於腎絡。臨牀治療此類腎臟病高血壓時,可採用蟲類藥物。因蟲類藥具有入絡剔邪、補益虛損、搜風逐邪、軟堅散結等獨特優勢。但同時需要重視辨證論治,中病即止,合理配伍,權衡劑型以謹慎施用。此類證型劉教授認為應用防己地黃湯合蟲類藥可以使頑固性高血壓變為易控型,若合併心腎綜合徵可加全蠍、蜈蚣。此外,現代醫學亦發現一些中藥具有多靶點的降壓作用,劉教授認為臨牀選藥時在辨證的前提下參考現代藥理機制,效果更佳。如防己既可以擴張血管、利尿從而起到降壓作用,其本身又可發揮鈣離子拮抗的作用。葛根、淫羊藿等可以發揮β受體阻滯劑的作用,膽南星、法半夏等可以影響血管緊張素II的形成,從而發揮降壓作用。

劉玉寧教授認為,對於水邪泛溢,氣機逆亂所導致的腎性高血壓,治療重在抓助兩個方面,一是開閘泄水,可宗《內經》“開鬼門、潔淨府、去菀陳莝”之法。如《明醫指掌•卷四•水腫》所云:“大抵腰以上腫者,當發其汗,是開鬼門也;腰以下腫者,當利小便,是潔淨腑也。此上下分消其濕,治水之良法也。”二者貴在因勢利導,就近開閘泄水,給水以出路,從而復氣機之升降出入之序。去菀陳莝,意在清除積久之糟粕,臨牀上開其大便,活血化瘀均可隨證運用,以收前後分消,瘀化水逝之功。二是澄源治水,澄源即抓住濕聚水停發生之病機關鍵進行辨機論治。論其病機,歷代醫家多從肺、脾、腎、三焦加以探析,其中以《景嶽全書•腫脹》論述最為扼要,“凡水腫等證,乃肺脾腎三髒相干之病”,而三焦是水液流通之道路,故稱“決瀆之官”。在治療上,《血證論•腫脹》之論述甚為完備,“皮膚水腫者,宜從肺治之,以肺主皮毛也。肺為水之上源,肺氣行則水行,……大腹脹滿者,且從脾治之,補土利水,則水行而土敦。……諸水又皆腎之所主,腎氣化,則上下內外之水俱化,宜六味地黃丸”。至於三焦否塞,水道失於通調,則可以柴苓湯收功,皆為澄源治水之法。針對腎性高血壓痰瘀互結,絡傷風動證,當以痰瘀共治方能取效。劉教授自擬金蒲通絡湯(鬱金、菖蒲、全瓜蔞、茯苓、陳皮、法半夏、蒼朮、厚朴、枳實、殭蠶、地龍)化痰通絡,加桃仁、紅花、水蛭、丹蔘、川芎等以活血化瘀。此外,由於痰瘀互結,病深入絡,故可借蟲類藥物行走攻竄,深入絡體之內及絡道之中以逐痰化瘀,疏通腎絡。臨牀常選用地龍、殭蠶、水蛭、虻蟲、全蠍、蜈蚣等藥,其中全蠍、蜈蚣二藥最擅袪風,不論是人體內風和外風皆能驅之,故為治療腎絡風動證所常選。而肝氣鬱滯,風火上擾所致腎性高血壓,治療重在從肝論治,可以疏肝解鬱與“清”“鎮”“潛”“降”四法並行,方用柴胡疏肝散合鎮肝熄風湯加減等。

本期論壇,諸位專家圍繞腎性高血壓的診斷、中醫病因病機和中西醫結合治療思路與方法進行深入地交流。在腎性高血壓的治療上強調應合理選用西藥五大類降壓藥物,以期達到理想的降壓效應。從中醫學角度,諸位教授基於各自的臨牀實踐,對腎性高血壓的病因病機進行了闡釋,在治療上重視內外治結合,並主張抓住虛、風、濕(水)、痰、瘀等進行辨機論治。論壇上專家們各抒所見,為臨牀腎性高血壓的診斷和治療提供了寶貴的經驗。

作者:

謝院生 中國人民解放軍總醫院全軍腎臟病研究所 主任醫師;

毛煒 廣東省中醫院腎內科 主任醫師;

郭立中 南京中醫藥大學中醫內科急難症研究所  主任醫師;

周靜威 北京中醫藥大學東直門醫院腎內科 主任醫師。

通訊作者:

劉玉寧 北京中醫藥大學東直門醫院腎內科 主任醫師;

方敬愛 山西醫科大學第一醫院腎內科 主任醫師;

劉偉敬 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科學教育部/北京市重點實驗室副主任醫師。